A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta os neurônios motores superiores e inferiores, levando à fraqueza e atrofia muscular progressivas.
O prognóstico da doença permanece desafiador. Pesquisas anteriores indicam que o intervalo entre o início dos sintomas e a necessidade de suporte respiratório invasivo ou a morte costuma variar entre 20 e 48 meses.
Atualmente, entre as opções farmacológicas utilizadas na ELA estão o riluzol e a edaravona, um antioxidante que atua reduzindo danos neuronais relacionados aos radicais livres. Entretanto, a eficácia dessas estratégias ainda é considerada limitada.
Nesse contexto, pesquisadores investigaram o potencial da metilcobalamina, uma forma ativa da vitamina B12, quando utilizada em altas doses.
Por que a metilcobalamina pode ser interessante na ELA?
A metilcobalamina participa do metabolismo da homocisteína, um aminoácido que, quando presente em níveis elevados, pode exercer efeitos neurotóxicos.
A hiper-homocisteinemia pode favorecer diferentes mecanismos potencialmente prejudiciais aos neurônios, incluindo:
- estresse oxidativo;
- disfunção mitocondrial;
- inflamação;
- morte dos neurônios motores.
Além disso, estudos anteriores identificaram níveis plasmáticos elevados de homocisteína em pacientes com ELA.
A partir desse mecanismo, os pesquisadores levantaram a hipótese de que doses elevadas de metilcobalamina poderiam exercer um efeito neuroprotetor.
Ensaio clínico de fase 3
O estudo clínico foi realizado em 25 centros de neurologia no Japão e incluiu pacientes diagnosticados com ELA definitiva ou provável, cujos sintomas haviam começado no ano anterior.
Inicialmente, os participantes passaram por um período de observação de 12 semanas.
Ao final dessa etapa, 130 pacientes que ainda permaneciam ambulatoriais e apresentavam apenas uma redução de 1 ou 2 pontos na pontuação total da Escala de Avaliação Funcional da Esclerose Lateral Amiotrófica Revisada (ALSFRS-R) foram selecionados para a fase de tratamento.
Os participantes tinham idade média de 61 anos e foram randomizados para receber:
- 50 mg de metilcobalamina por via intramuscular, duas vezes por semana;
- ou placebo.
Os pacientes poderiam continuar utilizando riluzol, mas não edaravona, que ainda não havia sido aprovada quando o ensaio foi realizado.
Metilcobalamina reduziu a perda funcional
Após 16 semanas de tratamento, a redução média na pontuação ALSFRS-R foi:
- −2,66 pontos no grupo metilcobalamina;
- −4,63 pontos no grupo placebo.
Como a redução da pontuação representa maior perda funcional, os resultados indicaram uma menor deterioração funcional entre os participantes que receberam metilcobalamina.
O resultado foi ainda mais expressivo entre os participantes que utilizavam riluzol concomitantemente.
Entre os aproximadamente 90% dos pacientes que utilizavam riluzol, a redução média foi de:
- −2,11 pontos com metilcobalamina.
A diferença observada entre metilcobalamina e placebo correspondeu a aproximadamente 43% em todos os participantes e 45% entre aqueles que utilizavam riluzol.
Possível efeito complementar ao riluzol
Um dos achados mais interessantes do estudo foi justamente a resposta observada nos pacientes que utilizavam riluzol concomitantemente.
Os resultados sugerem que a associação entre riluzol e metilcobalamina em altas doses pode apresentar não apenas um efeito aditivo, mas possivelmente um efeito sinérgico.
Essa hipótese é particularmente interessante porque os dois compostos atuam por mecanismos diferentes, permitindo pensar em uma abordagem terapêutica que explore diferentes vias envolvidas na progressão da ELA.
Redução da homocisteína
Além da melhora observada na evolução funcional, os pesquisadores verificaram uma redução significativa dos níveis plasmáticos de homocisteína entre os participantes que receberam metilcobalamina.
Esse resultado é coerente com o mecanismo bioquímico proposto para a utilização da vitamina B12 e fornece um possível marcador relacionado à ação do tratamento.
Entretanto, a redução da homocisteína, isoladamente, não significa necessariamente que esse seja o mecanismo responsável pela melhora clínica observada.
Conclusão
O ensaio clínico de fase 3 demonstrou que a administração de 50 mg de metilcobalamina por via intramuscular, duas vezes por semana, durante 16 semanas, esteve associada a uma menor deterioração funcional em pacientes com ELA de início recente e progressão relativamente lenta.
O efeito pareceu ainda mais pronunciado entre os pacientes que utilizavam riluzol concomitantemente, levantando a possibilidade de uma ação complementar ou sinérgica entre os tratamentos.
A metilcobalamina também promoveu uma redução significativa dos níveis plasmáticos de homocisteína.
Os resultados são promissores, mas devem ser interpretados dentro das características específicas da população estudada e do protocolo utilizado. Não é possível extrapolar esses resultados para qualquer paciente com ELA ou para outras formas de administração e doses de vitamina B12.
Relevância para a prática magistral
O estudo apresenta grande interesse para a prática magistral, especialmente por utilizar uma forma específica de vitamina B12 em dose muito superior às doses nutricionais convencionais.
A utilização de metilcobalamina 50 mg por via intramuscular, duas vezes por semana, demonstra como a escolha da forma química, concentração e via de administração pode ser determinante quando se busca um efeito farmacológico específico.
O tema pode ser particularmente relevante para a comunicação técnica com neurologistas, permitindo apresentar uma evidência clínica sobre a utilização de metilcobalamina em altas doses como estratégia investigada na ELA.
É importante, entretanto, destacar que o estudo avaliou uma população bastante específica, com início dos sintomas no ano anterior, manutenção da deambulação e pouca progressão funcional durante o período inicial. Portanto, os resultados não devem ser generalizados para todos os pacientes com ELA.
Bibliografia consultada:
Oki R; et al. Efficacy and Safety of Ultrahigh-Dose Methylcobalamin in Early-Stage Amyotrophic Lateral SclerosisA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology, 2022.